介護予防・日常生活支援総合事業案内

2017年4月17日

介護予防・日常生活支援総合事業に関する要綱

八幡浜市介護予防・日常生活支援総合事業実施要綱(PDF)

八幡浜市訪問介護相当サービス及び通所介護相当サービス等の人員、設備及び運営等に関する基準を定める要綱(PDF)

八幡浜市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者の指定等に関する要綱(PDF)

訪問型サービスA及び通所型サービスAの事業に係る委託及び利用に関する要綱(PDF)

 

サービス事業者指定申請書・書式等ダウンロード

指定介護予防(訪問・通所)介護相当サービス事業者・指定(訪問型・通所型)サービスA事業者指定等申請書様式ダウンロード

申請書・様式名 形式
1 介護予防訪問介護相当サービス事業者の指定申請に係る添付書類一覧 pdf
2 訪問型サービスA事業者の指定申請に係る添付書類一覧 pdf
3 介護予防通所介護相当サービス事業者の指定申請に係る添付書類一覧 pdf
4 通所型サービスA事業者の指定申請に係る添付書類一覧 pdf
5 変更届出書に係る添付書類一覧 pdf
6 (様式第1号)指定介護予防(訪問・通所)介護相当サービス事業者・指定(訪問型・通所型)サービスA事業者指定申請書 Word pdf
7 (付表1-1)介護予防訪問介護相当サービス事業者・訪問型サービスA事業者の指定に係る記載事項 Word pdf
8 (付表1-2)介護予防訪問介護相当サービス・訪問型サービスAを事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 Word pdf
9 (付表2-1)介護予防通所介護相当サービス事業者・通所型サービスA事業者の指定に係る記載事項 Word pdf
10 (付表2-1(別紙))介護予防通所介護相当サービス事業者・通所型サービスA事業者(2単位目以降) Word pdf
11 (付表2-2)介護予防通所介護相当サービス・通所型サービスAを事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 Word pdf
12 (様式第4号)変更届出書 Word pdf
13 (様式第5号)廃止・休止届出書 Word pdf
14 (様式第6号)再開届出書 Word pdf
15 (様式第7号)指定辞退届出書 Word pdf
16 (様式第8号)指定介護予防(訪問・通所)介護相当サービス事業者・指定(訪問型・通所型)サービスA事業者指定更新申請書 Word pdf
17 (参考様式1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 Excel pdf
18 (参考様式2)従業者一覧表 Excel pdf
19 (参考様式3)管理者・サービス提供責任者・訪問事業責任者経歴書 Word pdf
20 (参考様式4)サービス提供責任者・訪問事業責任者一覧表 Word pdf
21 (参考様式5)平面図 Excel pdf
22 (参考様式6)設備・備品一覧表 Word pdf
23 (参考様式7)居室面積一覧表 Excel pdf
24 (参考様式8)利用者からの苦情を処理するために講ずる処置の概要 Word pdf
25 (参考様式9)介護保険法第115条の45の5第2項に該当しない旨の誓約書 Word pdf
26 (参考様式10)法人・事業所管理者名簿 Word pdf
27 (参考様式11)サービス事業所一覧 Word pdf

 

加算関係 形式
28 加算(減算)等届出一覧表 pdf
29 総合事業費算定に係る体制等に関する届出書、体制等状況一覧表、勤務形態一覧表 Excel pdf
30 訪問型サービス、届出書・確認書 Excel pdf
31 通所型サービス加算チェック表 Excel pdf
32 (平成28年度分)介護職員処遇改善加算 Excel pdf
(平成29年度以降分)処遇改善計画書・実績報告書・特別な事情に係る届出書 Word pdf
(平成29年度以降分)介護職員処遇改善加算届出書・誓約書 Excel pdf

 

訪問型サービスと通所型サービスのサービスコード表

 平成29年4月より適用

 

 現行相当サービス

A1(訪問型サービス・みなし)

A2(訪問型サービス・独自)

A5(通所型サービス・みなし)

A6(通所型サービス・独自)

 

 基準緩和サービス

A3(訪問型サービスA)

A7(通所型サービスA)

 

 

介護予防・日常生活支援総合事業単位数マスタ(CSVデータ)

 

請求に関する申請様式ダウンロード

介護予防・日常生活支援総合事業費過誤依頼書(Excel PDF

 

訪問型サービス・通所型サービス運営規程(参考例)

訪問型サービス運営規程(総合事業単独型)

訪問型サービス運営規程(介護給付、予防給付との一体型)

通所型サービス運営規程(総合事業単独型)

通所型サービス運営規程(介護給付、予防給付との一体型)

 

契約書・重要事項説明書(参考例)

介護予防・日常生活支援総合事業第一号事業契約書

介護予防・日常生活支援総合事業第一号訪問事業契約書別紙(兼重要事項説明書)①

介護予防・日常生活支援総合事業第一号通所事業契約書別紙(兼重要事項説明書)②

 

第2回事業者説明会

第2回事業者説明会(全体会)

お問い合わせ

保健センター
地域包括支援センター
電話:0894-24-3918
ファクシミリ:0894-24-6652