介護予防・日常生活支援総合事業案内

2021年5月21日

介護予防・日常生活支援総合事業に関する要綱

 

在宅医療と介護サービスの安心ガイドブック

 

サービス事業者指定申請書・書式等ダウンロード

指定介護予防(訪問・通所)介護相当サービス事業者・指定(訪問型・通所型)サービスA事業者指定等申請書様式ダウンロード

申請書・様式名 形式
1 介護予防訪問介護相当サービス事業者の指定申請に係る添付書類一覧 pdf
2 訪問型サービスA事業者の指定申請に係る添付書類一覧 pdf
3 介護予防通所介護相当サービス事業者の指定申請に係る添付書類一覧 pdf
4 通所型サービスA事業者の指定申請に係る添付書類一覧 pdf
5 変更届出書に係る添付書類一覧 pdf
6 (様式第1号)指定介護予防(訪問・通所)介護相当サービス事業者・指定(訪問型・通所型)サービスA事業者指定申請書 Word pdf
7 (付表1-1)介護予防訪問介護相当サービス事業者・訪問型サービスA事業者の指定に係る記載事項 Word pdf
8 (付表1-2)介護予防訪問介護相当サービス・訪問型サービスAを事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 Word pdf
9 (付表2-1)介護予防通所介護相当サービス事業者・通所型サービスA事業者の指定に係る記載事項 Word pdf
10 (付表2-1(別紙))介護予防通所介護相当サービス事業者・通所型サービスA事業者(2単位目以降) Word pdf
11 (付表2-2)介護予防通所介護相当サービス・通所型サービスAを事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 Word pdf
12 (様式第4号)変更届出書 Word pdf
13 (様式第5号)廃止・休止届出書 Word pdf
14 (様式第6号)再開届出書 Word pdf
15 (様式第7号)指定辞退届出書 Word pdf
16 (様式第8号)指定介護予防(訪問・通所)介護相当サービス事業者・指定(訪問型・通所型)サービスA事業者指定更新申請書 Word pdf
17 (参考様式1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 Excel pdf
18 (参考様式2)従業者一覧表 Excel pdf
19 (参考様式3)管理者・サービス提供責任者・訪問事業責任者経歴書 Word pdf
20 (参考様式4)サービス提供責任者・訪問事業責任者一覧表 Word pdf
21 (参考様式5)平面図 Excel pdf
22 (参考様式6)設備・備品一覧表 Word pdf
23 (参考様式7)居室面積一覧表 Excel pdf
24 (参考様式8)利用者からの苦情を処理するために講ずる処置の概要 Word pdf
25 (参考様式9)介護保険法第115条の45の5第2項に該当しない旨の誓約書 Word pdf
26 (参考様式10)法人・事業所管理者名簿 Word pdf
27 (参考様式11)サービス事業所一覧 Word pdf

 

加算関係 形式
28 加算(減算)等届出一覧表 pdf
29 総合事業費算定に係る体制等に関する届出書、体制等状況一覧表、勤務形態一覧表 Excel pdf
30 処遇改善計画書 Excel pdf
実績報告書 Excel pdf
特別な事情に係る届出書 Excel pdf

 

訪問型サービスと通所型サービスのサービスコード表

令和3年4月より適用

 

現行相当サービス

 

基準緩和サービス

 

請求に関する申請様式ダウンロード

介護予防・日常生活支援総合事業費過誤依頼書(ExcelPDF

 

訪問型サービス・通所型サービス運営規程(参考例)

 

契約書・重要事項説明書(参考例)

お問い合わせ

保健センター
地域包括支援センター
電話:0894-24-3918
ファクシミリ:0894-24-6652