申請書ダウンロード - 子ども医療費助成

2018年6月6日
受給資格登録申請書 … 出生または転入時、小・中学生が歯科を受診する場合
受給者証再交付申請書 … 汚損・破損・紛失した場合
受給資格内容等変更届 … 加入健康保険の変更等があった場合

医療費助成金請求書

   ○ 乳幼児(未就学児)が県外の医療機関で窓口負担した場合

   ○ 受給者証の提示をせず医療機関で窓口負担した場合(乳幼児、小・中学生歯科)

   ○ 小・中学生が入院した場合 ※同意書をいただく場合がありますので、印鑑持参でお願いします。

医療費助成金請求書(児童通院外来分)

    医療費助成金請求書(児童通院外来分)Excel版

   ○小・中学生の歯科を除く通院外来分の請求はこちら(制度内容はこちら

   ○記入例(児童通院外来分)

  ※申請者(受給資格者)と口座の名義人は同一者でお願いします。