介護保険(介護サービス事業者向け)

2021年9月10日

目次

 

地域密着型サービス事業所関係

介護給付費算定に係る体制等に関する届出等について

様式等 形式
1 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書及び別表 Excel pdf
2 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書添付書類一覧 Excel pdf
3 加算の届出時期と算定開始時期 Excel pdf

 

令和2年度地域密着型サービス事業所における介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算の届出について

様式等 形式
1 介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について pdf
2 加算算定対象サービス(別紙1) Excel
3 介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書(別紙様式2-1)
介護職員処遇改善計画書(施設・事業所別個表)(別紙様式2-2)
介護職員等特定処遇改善計画書(施設・事業所別個表)(別紙様式2-3)
Excel
4 別紙様式2の記入例 Excel
5 介護職員処遇改善実績報告書・介護職員等特定処遇改善実績報告書(別紙様式3-1)
介護職員処遇改善実績報告書・介護職員等特定処遇改善実績報告書(施設・事業所別個表)(別紙様式3-2)
Excel
6 別紙様式3の記入例 Excel
7 特別な事情に係る届出書(別紙様式4) Excel

 

令和3年度地域密着型サービス事業所における介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算の届出について

様式等 形式
1 計画書届出にかかる事務連絡 pdf
2 介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について pdf
3 別紙1 Excel
4 別紙様式2(介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書)(入力用) Excel
5 別紙様式2(介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書)(記入例) Excel
6 別紙様式3(介護職員処遇改善実績報告書・介護職員等特定処遇改善実績報告書)(入力用) Excel
7 別紙様式3(介護職員処遇改善実績報告書・介護職員等特定処遇改善実績報告書)(記入例) Excel
8 別紙様式4(特別な事情に係る届出書) Excel

 

様式等 形式
1 (第1号様式)指定地域密着型サービス事業、所指定地域密着型介護予防サービス事業所指定(更新)申請書 Word pdf
2 (付表1-1)夜間対応型訪問介護事業の指定に係る記載事項 Excel pdf
3 (付表1-2)夜間対応型訪問介護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 Excel pdf
4 指定申請に係る添付書類一覧(夜間対応型訪問介護) Word pdf
5 (付表2-1)認知症対応型通所介護事業所(介護予防含む)の指定に係る記載事項(単独型・併設型) Excel pdf
6 (付表2-2)認知症対応型通所介護事業所(介護予防含む)の指定に係る記載事項(共用型) Excel pdf
7 (付表2-3)認知症対応型通所介護事業所(介護予防含む)を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 Excel pdf
8 指定申請に係る添付書類一覧(認知症対応型通所介護(介護予防含む)) Word pdf
9 (付表3-1)小規模多機能型居宅介護事業所(介護予防含む)の指定に係る記載事項 Excel pdf
10 (付表3-2)小規模多機能型居宅介護事業所(介護予防含む)を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 Excel pdf
11 指定申請に係る添付書類一覧(小規模多機能型居宅介護(介護予防含む)) Word pdf
12 (付表4)認知症対応型共同生活介護事業所(介護予防含む)の指定に係る記載事項 Excel pdf
13 指定申請に係る添付書類一覧(認知症対応型共同生活介護(介護予防含む)) Word pdf
14 (付表5)地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項 Excel pdf
15 指定申請に係る添付書類一覧(地域密着型特定施設入居者生活介護) Word pdf
16 (付表6)地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項 Excel pdf
17 指定申請に係る添付書類一覧(介護老人福祉施設入所者生活介護) Word pdf
18 (付表7-1)定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項 Word pdf
19 (付表7-2)定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 Word pdf
20 指定申請に係る添付書類一覧(定期巡回・随時対応型訪問介護看護) Word pdf
21 (付表8)看護小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項 Word pdf
22 指定申請に係る添付書類一覧(複合型サービス) Word pdf
23 (付表9-1)地域密着型通所介護(療養通所介護)事業所の指定に係る記載事項 Word pdf
24 (付表9-2)地域密着型通所介護(療養通所介護)事業所の指定に係る記載事項 Word pdf
25 指定申請に係る添付書類一覧(地域密着型通所介護) Word pdf
26 (参考様式1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 Excel pdf
27 (参考様式2)管理者経歴書 Word pdf
28 (参考様式3)平面図 Excel pdf
29 (参考様式4)居室面積一覧表 Excel pdf
30 (参考様式5)設備・備品等一覧表 Word pdf
31 (参考様式6)夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先 Word pdf
32 (参考様式7)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 Word pdf
33 (参考様式8)サービス提供実施単位一覧表 Word pdf
34 (参考様式9-1)介護保険法第78条の2第4項各号の規定に該当しない旨の誓約書 Word pdf
35 (参考様式9-2)介護保険法第78条の2第4項各号及び第115条の12第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書 Word pdf
36 (参考様式9-3)介護保険法第115条の22第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書 Word pdf
37 (参考様式10)当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 Word pdf
38 (参考様式11)運営推進会議の構成員 Word pdf
39 (第2号様式)変更届出書 Excel pdf
地域密着型サービス変更届添付書類一覧 pdf
40 (第3号様式)廃止・休止・再開届出書 Excel pdf
41 (第4号様式)指定辞退届出書 Excel pdf
42 役員等名簿(管理者含む)の電磁ファイル Excel
43 職種別研修修了者確認表 Excel pdf
44 サービス提供体制強化加算の届出に係る計算シート Excel pdf

 

居宅介護支援事業所関係

訪問介護(生活援助中心型)が基準回数以上となるケアプランの届出

様式等 形式
訪問介護(生活援助中心型)が基準回数以上となるケアプランの届出について(取扱い) pdf
訪問介護(生活援助中心型)が基準回数以上となるケアプラン届出書兼理由書 Excel pdf

 

特定事業所集中減算

様式等 形式
居宅介護支援費の算定に関する特定事業所集中減算の取扱いについて Word
特定事業所集中減算様式集(様式1,2) Excel
特定事業所集中減算様式集(参考様式:理由書) Word

 

事業所共通(指導監査関係)

指定基準等自己点検表

サービス種類 形式
1 地域密着型通所介護 Excel pdf
2 (介護予防)認知症対応型通所介護 Excel pdf
3 (介護予防)小規模多機能型居宅介護 Excel pdf
4 (介護予防)認知症対応型共同生活介護 Excel pdf
5 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 Excel pdf
6 介護予防支援 Excel pdf

 

各種加算等自己点検表

居宅介護支援 形式
1 居宅介護支援 Excel pdf
地域密着型サービス 形式
1 地域密着型通所介護 Excel pdf
2 認知症対応型通所介護 Excel pdf
3 小規模多機能型居宅介護 Excel pdf
4 認知症対応型共同生活介護 Excel pdf
5 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 Excel pdf
介護予防地域密着型サービス 形式
1 介護予防認知症対応型通所介護 Excel pdf
2 介護予防小規模多機能型居宅介護 Excel pdf
3 介護予防認知症対応型共同生活介護 Excel pdf
介護予防支援 形式
1 介護予防支援 Excel pdf

 

様式等 記載例 形式
1 介護保険サービス事業者の実地指導に係る改善報告書(様式第2号別紙) - Word pdf
2 介護報酬確認表(様式第3号の1) pdf Excel pdf
3 介護報酬確認表(様式第3号の2) pdf Excel pdf
4 介護給付費返還同意書(様式第4号) - Word pdf
5 勧告事項改善報告書(様式第6号別紙) - Word pdf
6 命令事項改善報告書(様式第7号別紙) - Word pdf

 

事業所共通(事故報告関係)

介護事業所で事故が発生した場合は、下記の報告書様式をメールで提出してください。

 

様式等 形式
1 介護保険施設等における事故の報告様式等について pdf
2 事故報告書様式(事業者→八幡浜市) Excel

 

要介護認定における医療機関通知関係

様式等 形式
1 要介護認定における「認定調査票記入の手引き」、「主治医意見書記入の手引き」及び「特定疾病にかかる診断基準」について pdf
2 要介護認定における手引き等について(課長通知) pdf
3 主治医意見書(OCR用) pdf

 

介護保険最新情報

介護保険最新情報については下記バナー(WAMNET)からご覧ください。
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関連リンク

お問い合わせ

保健センター
介護認定係
電話:0894-24-6628
ファクシミリ:0894-24-6652