記事番号： 1-1258
公開日 2022年08月25日
更新日 2024年04月09日
目次
地域密着型サービス事業所関係
介護給付費算定に係る体制等に関する届出（加算・減算届）について
様式等に変更がありましたのでご注意ください。
| 1 | 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 | 別紙３－２ |
| 2 | 介護給付算定に係る体制等状況一覧表 (地域密着型サービス・地域密着型予防サービス) ※添付様式の別紙は備考をご参照ください。 |
別紙１－３・備考（１－３）【令和６年４月】 別紙１－３－２・備考（１－３）【令和６年６月】 |
| 3 | （居宅介護支援・介護予防支援） ※添付様式の別紙は備考をご参照ください。 |
別紙１－１・備考（１） 別紙１－２・備考（１－２） |
| 4 | 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書添付書類一覧 | 修正中 |
| 5 | 添付書類様式 | 別紙４～５１ |
※加算の算定を開始する月の前月15日までに届出てください。
※添付書類については、今後算定要件の変更などにより変わることがあります。
※添付様式の別紙は備考をご参照ください。
【令和６年度報酬改定に伴う既存サービス事業所の加算の読み替えについて】
報酬改定により変更があった算定区分は、別紙の通知のとおり読み替えが行われますのでご確認いただき、必要な届出を行ってください。
〇介護給付費算定の届出等に係る留意事項について[PDF：53.2KB]
【令和６年４月分の加算体制届の提出期限について】
提出期限：令和６年４月１５日（月）
※令和６年４月算定に係る分のみの対応です。
※通常は加算の算定を開始する月の前月15日までに届出てください。
以下の2点については全サービス（居宅介護支援は除く）が対象となりますのでご確認いただき必ずご提出ください。
【注意①】「高齢者虐待防止措置実施の有無」及び「業務継続計画策定の有無」の届出について届出がない場合は、令和６年４月１日から自動的に「１：減算型」とみなされます。
※下記要件を満たす事業所は、「２：基準型」の区分で届出をしてください。
・虐待の防止のための対策を検討する委員会（テレビ電話装置等の活用可能）を定期的に開催するとともに、その結果について、従業者に周知徹底を図ること。
・虐待の防止のための指針を整備すること。
・従業者に対し、虐待防止のための研修を定期的に実施すること。
・上記措置を適切に実施するための担当者を置くこと。
【参考】
「１：減算型」となる場合、所定単位数の１００分の1に相当する単位数が減算されます。
【注意②】「業務継続計画策定の有無」について届出がない場合は令和６年４月１日から自動的に「１：減算型」とみなされます。
※下記要件を満たす事業所は、「２：基準型」の区分で届出をしてください。
・感染症や非常災害の発生時において、利用者に対するサービス提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（業務継続計画）を策定すること。
・業務継続計画に従い必要な措置を講じること。
【参考：経過措置】
上記要件を満たさない場合でも、令和７年３月３１日までの間は、感染症の予防及びまん延の防止のための指針の整備及び非常災害に関する具体的計画の策定を行っている場合には、減産を適用しないため「２：基準型」の区分で届出をしてください。
（令和７年３月３１日までに要件を満たさない場合には、改めて「１：減算型」の区分で届出が必要です。）
令和６年度介護報酬改定における改定事項について
令和６年度介護報酬改定により、令和６年６月から「介護職員処遇改善加算」「介護職員等特定処遇改善加算」及び「介護職員等ベースアップ等支援加算」が、新加算「介護職員等処遇改善加算」に一本化されます。
・事業者向けリーフレット[PDF：319KB]
・制度概要・全体説明資料[PDF：1.18MB]
・事務担当者向け・詳細説明資料[PDF：839KB]
・別紙１）表１－１～表５－１[PDF：179KB]
・介護職員等処遇改善加算等に関するQ＆A（第１版）[PDF：391KB]
〇処遇改善計画書の提出期限は令和６年４月１５日（月）です。
【提出書類】（令和６年３月２６日厚生労働省公開分）
| 令和６年度から新規算定事業所 ※申請する事業所が１事業所のみで令和６年６月以降新規加算ⅢまたはⅣを加算する場合 |
（別紙様式７）（加算未算定事業者用）処遇改善計画・実施報告書[XLSX：164KB] 【記入例】（別紙様式７）（加算未算定事業者用）処遇改善計画・実績報告書[XLSX：184KB] |
| 一括して計画書を作成する場合で、その事業所数が１０以下の場合 | （別紙様式６）（小規模事業者用）処遇改善計画（令和６年度）[XLSX：689KB] 【記入例】（別紙様式６）（小規模事業者用）処遇改善計画（令和６年度）[XLSX：831KB] |
| 上記以外の場合 |
（別紙様式２）処遇改善計画（令和６年度）[XLSX：879KB]
|
（別紙様式４）変更に係る届出書[XLSX：18.1KB]
（別紙様式５）特別な事情にかかる届出書[XLSX：21.7KB]
令和5年度地域密着型サービス事業所における介護職員処遇改善加算等の届出等について
| 様式等 | 形式 | |
| 1 | 計画書届出にかかる事務連絡 | |
| 2 | 介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等支援加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について | |
| 3 | 別紙3-2（介護給付費算定に係る体制等に関する届出書） | Excel |
| 4 | 別紙1-3（介護給付費算定に係る体制等状況一覧表） | Excel |
| 5 | 別紙様式2（処遇改善計画書） | Excel |
| 6 | （記入例）別紙様式2（処遇改善計画書） | Excel |
| 7 | 別紙様式3（実績報告書） | Excel |
| 8 | （記入例）別紙様式3（実績報告書） | Excel |
| 9 | 別紙様式4（変更届出書） | Excel |
| 10 | 別紙様式5（特別な事情に係る届出書） | Excel |
地域密着型サービス事業者の指定に関する届出等について
| 様式等 | 形式 | ||
| 1 | （第1号様式）指定地域密着型サービス事業、所指定地域密着型介護予防サービス事業所指定（更新）申請書 | Word | |
| 2 | （付表1-1）夜間対応型訪問介護事業の指定に係る記載事項 | Excel | |
| 3 | （付表1-2）夜間対応型訪問介護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 | Excel | |
| 4 | 指定申請に係る添付書類一覧（夜間対応型訪問介護） | Word | |
| 5 | （付表2-1）認知症対応型通所介護事業所（介護予防含む）の指定に係る記載事項（単独型・併設型） | Excel | |
| 6 | （付表2-2）認知症対応型通所介護事業所（介護予防含む）の指定に係る記載事項（共用型） | Excel | |
| 7 | （付表2-3）認知症対応型通所介護事業所（介護予防含む）を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 | Excel | |
| 8 | 指定申請に係る添付書類一覧（認知症対応型通所介護（介護予防含む）） | Word | |
| 9 | （付表3-1）小規模多機能型居宅介護事業所（介護予防含む）の指定に係る記載事項 | Excel | |
| 10 | （付表3-2）小規模多機能型居宅介護事業所（介護予防含む）を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 | Excel | |
| 11 | 指定申請に係る添付書類一覧（小規模多機能型居宅介護（介護予防含む）） | Word | |
| 12 | （付表4）認知症対応型共同生活介護事業所（介護予防含む）の指定に係る記載事項 | Excel | |
| 13 | 指定申請に係る添付書類一覧（認知症対応型共同生活介護（介護予防含む）） | Word | |
| 14 | （付表5）地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項 | Excel | |
| 15 | 指定申請に係る添付書類一覧（地域密着型特定施設入居者生活介護） | Word | |
| 16 | （付表6）地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項 | Excel | |
| 17 | 指定申請に係る添付書類一覧（介護老人福祉施設入所者生活介護） | Word | |
| 18 | （付表7-1）定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項 | Word | |
| 19 | （付表7-2）定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 | Word | |
| 20 | 指定申請に係る添付書類一覧（定期巡回・随時対応型訪問介護看護） | Word | |
| 21 | （付表8）看護小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項 | Word | |
| 22 | 指定申請に係る添付書類一覧（複合型サービス） | Word | |
| 23 | （付表9-1）地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所の指定に係る記載事項 | Word | |
| 24 | （付表9-2）地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所の指定に係る記載事項 | Word | |
| 25 | 指定申請に係る添付書類一覧（地域密着型通所介護） | Word | |
| 26 | （参考様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 | Excel | |
| 27 | （参考様式2）管理者経歴書 | Word | |
| 28 | （参考様式3）平面図 | Excel | |
| 29 | （参考様式4）居室面積一覧表 | Excel | |
| 30 | （参考様式5）設備・備品等一覧表 | Word | |
| 31 | （参考様式6）夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先 | Word | |
| 32 | （参考様式7）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | Word | |
| 33 | （参考様式8）サービス提供実施単位一覧表 | Word | |
| 34 | （参考様式9-1）介護保険法第78条の2第4項各号の規定に該当しない旨の誓約書 | Word | |
| 35 | （参考様式9-2）介護保険法第78条の2第4項各号及び第115条の12第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書 | Word | |
| 36 | （参考様式9-3）介護保険法第115条の22第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書 | Word | |
| 37 | （参考様式10）当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 | Word | |
| 38 | （参考様式11）運営推進会議の構成員 | Word | |
|
|
（第2号様式）変更届出書 | Excel | |
| 地域密着型サービス変更届添付書類一覧 | |||
| 40 | （第3号様式）廃止・休止・再開届出書 | Excel | |
| 41 | （第4号様式）指定辞退届出書 | Excel | |
| 42 | 役員等名簿（管理者含む）の電磁ファイル | Excel | |
| 43 | 職種別研修修了者確認表 | Excel | |
認知症介護実践者等養成研修について
| 様式等 | 形式 | |
| 1 | 認知症介護実践者等養成研修の受講者募集について | 研修内容はこちらから （愛媛県ホームページ） |
| 2 | 推薦依頼書 | Word |
業務管理体制の整備について
| 様式等 | 記載例 | 形式 | |
| 1 | （様式第1号）介護保険法第115条の32第2項（整備）又は第4項（区分の変更）に基づく業務管理体制に係る届出書 | Word | |
| 2 | （様式第2号）介護保険法第115条の32第3項に基づく業務管理体制に係る届出書（届出事項の変更） | Word | |
居宅介護支援事業所関係
訪問介護（生活援助中心型）が基準回数以上となるケアプランの届出
| 様式等 | 形式 | |
| 訪問介護（生活援助中心型）が基準回数以上となるケアプランの届出について（取扱い） | ||
| 訪問介護（生活援助中心型）が基準回数以上となるケアプラン届出書兼理由書 | Excel | |
特定事業所集中減算
| 様式等 | 形式 |
| 居宅介護支援費の算定に関する特定事業所集中減算の取扱いについて | Word |
| 特定事業所集中減算様式集（様式1,2） | Excel |
| 特定事業所集中減算様式集（参考様式：理由書） | Word |
事業所共通（指導監査関係）
指定基準等自己点検表
| サービス種類 | 形式 | ||
| 1 | 地域密着型通所介護 | Excel | |
| 2 | （介護予防）認知症対応型通所介護 | Excel | |
| 3 | （介護予防）小規模多機能型居宅介護 | Excel | |
| 4 | （介護予防）認知症対応型共同生活介護 | Excel | |
| 5 | 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 | Excel | |
| 6 | 介護予防支援 | Excel | |
各種加算等自己点検表
| 居宅介護支援 | 形式 | ||
| 1 | 居宅介護支援 | Excel | |
| 地域密着型サービス | 形式 | ||
| 1 | 地域密着型通所介護 | Excel | |
| 2 | 認知症対応型通所介護 | Excel | |
| 3 | 小規模多機能型居宅介護 | Excel | |
| 4 | 認知症対応型共同生活介護 | Excel | |
| 5 | 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 | Excel | |
| 介護予防地域密着型サービス | 形式 | ||
| 1 | 介護予防認知症対応型通所介護 | Excel | |
| 2 | 介護予防小規模多機能型居宅介護 | Excel | |
| 3 | 介護予防認知症対応型共同生活介護 | Excel | |
| 介護予防支援 | 形式 | ||
| 1 | 介護予防支援 | Excel | |
| 様式等 | 記載例 | 形式 | ||
| 1 | 介護保険サービス事業者の実地指導に係る改善報告書（様式第2号別紙） | - | Word | |
| 2 | 介護報酬確認表（様式第3号の1） | Excel | ||
| 3 | 介護報酬確認表（様式第3号の2） | Excel | ||
| 4 | 介護給付費返還同意書（様式第4号） | - | Word | |
| 5 | 勧告事項改善報告書（様式第6号別紙） | - | Word | |
| 6 | 命令事項改善報告書（様式第7号別紙） | - | Word | |
事業所共通（事故報告関係）
介護事業所で事故が発生した場合は、下記の報告書様式をメールで提出してください。
| 様式等 | 形式 | |
| 1 | 介護保険施設等における事故の報告様式等について | |
| 2 | 事故報告書様式（事業者→八幡浜市） | Excel |
事業所共通（その他届出）
居宅サービス計画作成の依頼・変更及び認定資料の公開請求
居宅サービス計画の作成を依頼する場合又は依頼している事業所を変更する場合、及び介護サービス計画の作成又は介護保険施設入所判定に資するために、要介護認定等に関する情報を請求される場合は、次の様式で申請してください。
| 様式等 | 形式 | ||
| 1 | 居宅（介護予防）サービス作成依頼（変更）届出書 | Excel | |
| 2 | 「確約書」の廃止について | ||
| 3 | 介護サービス事業者からの資料開示請求等に関するQ&A | ||
| 4 | 要介護認定資料開示請求書（事業者用） | Excel | |
| 5 | 保有個人情報外部提供申請書 | Word | |
| 6 | 保有個人情報外部提供申請書（記入例） | ||
| 7 | 事務代行に関する同意書 | Excel | |
| 8 | 同意書（福祉用具購入費及び住宅改修費の残額等照会用） | Word | |
| 様式等 | 記載例 | 形式 | ||
| 1 | 入居・退居連絡票 | - | Excel | |
| 2 | 介護給付費過誤依頼書 | Excel | ||
要介護認定における医療機関通知関係
| 様式等 | 形式 | |
| 1 | 要介護認定における「認定調査票記入の手引き」、「主治医意見書記入の手引き」及び「特定疾病にかかる診断基準」について | |
| 2 | 要介護認定における手引き等について（課長通知） | |
| 3 | 主治医意見書（OCR用） | |
介護保険最新情報
介護保険最新情報については下記バナー（WAMNET）からご覧ください。
関連リンク
- 経済産業省（製品安全ガイド）<外部リンク>
- 愛媛県保健福祉部（介護保険）<外部リンク>
- 厚生労働省（介護・高齢者福祉）<外部リンク>
- WAMNET<外部リンク>
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