様式第26号
　　　　　　　　　　介護保険特定負担限度額認定申請書
　　　　(特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定申請)	旧	

フリガナ

被保険者氏名	　	　	八幡浜市	3	8	2	0	4	4	
	　									
		被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		個人番号		
生年月日	年　　月　　日生	性別	男　・　女	
住所	〒　　　―

電話番号(　　　　)　　　―　　　　　　	
特別養護老人ホームの所在地及び名称	〒　　　―

電話番号(　　　　)　　　―　　　　　　	
入所する居室の種別	1　ユニット型個室　　　　　　3　従来型個室
2　ユニット型個室的多床室　　4　多床室	
入所年月日	年　　月　　日	　	
減額申請事由	1　市町村民税世帯非課税者であって、合計所得金額と課税年金収入額の合計額が年額80万円以下の者等
2　市町村民税世帯非課税者であって、1に該当する以外のもの
3　その他	
　八幡浜市長　　　　様
　上記のとおり食事及び居住費に係る特定負担限度額認定を申請します。
　　　　　年　　月　　日
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号(　　　　)　　　　―　　　　　　　　	
※市記入欄(何も記入しないでください。)
交付年月日	備考	
年　月　日	(所得分布の状況等を把握)
　□　実質的負担軽減者　　　　□　実質的負担軽減者以外

　□　生活保護受給者
　□　市町村民税世帯非課税者の老齢福祉年金受給者及びこれに準ずると認められるもの
　□　市町村民税世帯非課税者で年金収入80万円以下のもの
　□　市町村民税世帯非課税者	
適用年月日		
年　月　日
から		
有効期限		
年　月　日
まで