様式第32号
(表)
介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書
年　　　月
フリガナ
被保険者氏名	　	保険者番号	八幡浜市	3	8	2	0	4	4	
	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		個人番号		
生年月日	年　　月　　日生	性別	男　・　女	
住所	〒　　　―
電話番号(　　)　　　　―　　　　　　	
該当月分の支払額合計	円　　　　	
　	氏名	生年月日	性別	介護保険の被保険者の場合被保険者番号	
世帯構成	世帯主	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	世帯員	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　八幡浜市長　　　　様
　上記のとおり関係書類を添えて高額介護(介護予防)サービス費の支給を申請します。
　なお、既に支給した高額介護(介護予防)サービス費について、過誤調整等による支給額の減額の決定がなされた場合、以降の高額介護(介護予防)サービス費で相殺して調整することに同意します。

　　　　　年　　月　　日
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　  　
電話番号(　　　　)　　　―　　　　　	
(注意)
　・今回の支給以降、高額介護(介護予防)サービス費が支給される場合、申請手続きは不要となります。また、支給金額は今回申請した指定口座に振り込まれます。
　・給付制限を受けている方については、高額介護(介護予防)サービス費の支給ができない場合があります。
高額介護(介護予防)サービス費を次の口座に振り込んでください。
口座振替依頼欄	銀行　　
信用金庫
農業協同組合	本店　
支店　
出張所	種目	口座番号	
	金融機関コード	店舗コード	1　普通預金
2　当座預金
3　その他	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　									
	フリガナ	　	
	口座名義人	　	
※　市記入欄(何も記入しないでください。)
区分	世帯集約番号	領収書確認欄	給付制限状況	備考	
1　単独
2　合算	　	　	有・無
給付割合	(所得分布の状況等を把握)	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

(裏)

被保険者本人名義でない口座を指定する場合は、下記の委任状欄に必要事項を記入してください。

委任状

年　　月　　日　
　八幡浜市長　殿

　　私が八幡浜市より支払いを受ける高額介護(介護予防)サービス費について、表記の受領に関する権限を委任します。	
　	委任者
(被保険者)	受任者
(口座名義人)	　	
	住所	住所		
	氏名
印　	氏名		
　	

被保険者死亡による相続申請の場合は、下記の念書欄に必要事項を記入してください。

念書

年　　月　　日　
　八幡浜市長　殿	
　	死亡者	氏名	　	
	相続人	住所		
		氏名
印　	続柄	　		

　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　の死亡により、高額介護(介護予防)サービス費申請及び受領について、相続人の間で異議が生じても、私が全責任をもって解決し、八幡浜市には一切ご迷惑はおかけいたしません。