様式第1号
(表)
市営住宅入居申込書
申込者	現住所(アパート名、部屋番号など詳しく記入してください)
八幡浜市○○○番地●●	受付番号	　	
	氏名
北浜　太郎　　	電話
２２-△△△△	希望住宅名	▲▲▲　　団地

１棟　　１階　　１号	
勤務先	所在地
八幡浜市北浜一丁目１番１号			
	名称
八幡浜市役所	電話
２２-３１１１			
家族の状況	氏名	続柄	生年月日	勤務先	年収	備考
(別居先など)	
入居する家族	北浜太郎	本人	S45・1・1	　	　	　	
	北浜花子	妻	S46・1・1	　	　	　	
	北浜一郎	子	H6・1・1	　	　	　	
	　	　	・　・	　	　	　	
	　	　	・　・	　	　	　	
入居しない扶養家族	　	　	・　・	　	　	　	
	　	　	・　・	　	　	　	
	　	　	・　・	　	　	　	
暴力団員の有無	該当するものに〇をしてください。
申込者及び同居しようとする者に
　　　　1　暴力団員がいる　　・　　2　暴力団員はいない	
住宅に困っている状況	該当するものに〇をしてください。	
	1　住宅以外の建物に居住
2　危険(老朽)住宅
3　衛生上有害な住宅
4　立退き強制されている
5　間借り生活	6　現世帯から独立する
7　高家賃(月　　　　　　円)
8　市外通勤
9　その他の理由	
この申込書に添付する書類	
1　住民票(入居予定者全員)
2　所得証明書及び源泉徴収票(16歳以上の入居者全員、ただし学生は除く)
3　生活保護証明書	4　母子家庭証明書
5　身体障害者証明書
6　婚約証明書(3ヶ月以内に婚姻予定の者)	
　(裏面あり)

(裏)
現住所への道順を主要地点から記入してください。	　

Ａ銀行

Ｔ食堂

ＧＳ

スーパー

　　　至　大洲　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　八幡浜港　至

	ココ	
　上記のとおり入居申込みをします。
　なお、この申込みについては次のことを誓約します。
　1　この申込書に記入した事項は、すべて事実に相違ありません。
　2　この申込書に偽りの事項があった場合は、市営住宅入居決定の取消処分を受けても異議ありません。
　3　この申込書に記入している事項について実態調査をする場合は、その調査を妨げ、又は拒絶しません。
　4　入居手続に必要な連帯保証人1人は、決定しております。
　5　申込時までに納期の来ている税金を完納しています。
令和××年××月××日
　八幡浜市長　　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申込者　住所　八幡浜市○○○番地●●　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　北浜　太郎　　　　	
同意書

　市営住宅の入居申込みをするにあたり、次のことに同意します。
　1　八幡浜市長が、申込者及び同居しようとする者に、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成3年法律第77号)第2条第6号に規定する暴力団員でないことを八幡浜警察署に照会すること。
令和××年××月××日　
　八幡浜市長　　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申込者　住所　八幡浜市○○○番地●●　
氏名　北浜　太郎