様式第5号

国民健康保険高額療養費貸付不承認通知書

第　　　　　号　

年　　月　　日　

　　　　　　　　　様

八幡浜市長　　　　　　　　印　

　　　年　　月　　日付けで申請のあった国民健康保険高額療養費貸付申請書については、審査の結果、下記理由により貸付不承認と決定したので通知します。

記

不承認の理由