様式第5号
八幡浜市指令第　　号　　

浄化槽清掃業許可証

所在地　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　
代表者　氏名　　　　　　　　様　　

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった浄化槽清掃業許可については、浄化槽法第35条第1項の規定により次のとおり許可する。

許可期間　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで

許可区域

許可条件　　別紙のとおり

　　　　年　　月　　日

八幡浜市長　　　　　　　　印