別記様式
採用年月日	職名	氏名	　	(被服等貸与簿用紙)	
					
年　月　日	　				
		生年月日	年　　月　　日生　		
貸与期日明細		
冬	夏		
貸与日	耐用満期日	印	貸与日	耐用満期日	印		
年　月　日	年　月　日	　	年　月　日	年　月　日	　		
年　月　日	年　月　日	　	年　月　日	年　月　日	　		
年　月　日	年　月　日	　	年　月　日	年　月　日	　		
年　月　日	年　月　日	　	年　月　日	年　月　日	　		
年　月　日	年　月　日	　	年　月　日	年　月　日	　		
年　月　日	年　月　日	　	年　月　日	年　月　日	　		
　	　		
貸与日	耐用満期日	印	貸与日	耐用満期日	印		
年　月　日	年　月　日	　	年　月　日	年　月　日	　		
年　月　日	年　月　日	　	年　月　日	年　月　日	　		
年　月　日	年　月　日	　	年　月　日	年　月　日	　		
年　月　日	年　月　日	　	年　月　日	年　月　日	　		
年　月　日	年　月　日	　	年　月　日	年　月　日	　		
その他		
品目	貸与年月日	備考	品目	貸与年月日	備考		
　	年　月　日	　	　	年　月　日	　		
　	年　月　日	　	　	年　月　日	　		
　	年　月　日	　	　	年　月　日	　		
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