様式第３号（第３条関係）
判定通知書

八社障第　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

八幡浜市福祉事務所長　　印　

　先に申請のあった　　　             　　　については、専門的判定の必要がありますので　    　年　　月　　日に愛媛県福祉総合支援センターにおいて判定を受けてください。
　なお、当日は本書を持参・提示してください。

1　身体障害者手帳番号

2　判定依頼事項

	
備考　裏面に案内図を添付すること。