様式第８号（第７条関係）
障害福祉サービス措置委託通知書

八社障第　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　様

八幡浜市福祉事務所長　　印　

　身体障害者福祉法第18条第1項の規定に基づき、下記のとおり障害福祉サービス措置委託をすることになりましたので、通知します。
記	
委託者	氏名	　ふりがな
年　　月　　日生　　　
(　　　　　　歳)	
	居住地	　	
	身体障害者手帳番号	愛媛県　第　　　　　号
　　県(　　年　月　日交付)	等級　　　　　　　　級	
障害名	　	
委託期日	年　　月　　日	委託予定期間	年　　月　　日まで
(　　　　か月)	
障害福祉サービスの種類	　	
本人負担額	　	
扶養義務者氏名及び住所	　	
扶養義務者負担額	　	
備考