様式第１２号（第８条関係）
入所措置委託通知書

八社障第　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　様

八幡浜市福祉事務所長　　印　

　身体障害者福祉法第18条第2項の規定に基づき、下記のとおり貴施設に入所させることになりましたので、通知します。

記	
入所者	氏名	ふりがな
年　　月　　日生　　　　　
(　　　　　　歳　)	
	居住地	　	
	身体障害者手帳番号	愛媛県　第　　　　　号
　　県(　　年　 月 　日交付)	等級　　　　　　　級	
障害名	　	
入所期日	年　　月　　日	入所予定期間	年　　月　　日まで
(　　　か月)	
授産(指導)科目	　	
費用徴収額	円	他法適用関係	生保・国保・健保
年金(　　　)	
添付書類その他参考事項