様式第１４号（第８条関係）
入所措置委託変更・解除通知書

八社障第　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　様

八幡浜市福祉事務所長　　印　

　次の者に係る身体障害者福祉法第18条第2項の規定による措置を下記のとおり解除・変更しましたので、通知します。

記
	
ふりがな

氏名	　	男・女	年　　月　　日生

(　　　　歳)	
居住地	　	
措置年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
解除・停止又は変更年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
停止の期間	　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
変更の内容	　	
解除・停止又は変更の理由