様式第１６号（第９条関係）
入院措置委託通知書

八社障第　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　様

八幡浜市福祉事務所長　　印　

　身体障害者福祉法第18条第2項の規定に基づき、下記のとおり貴施設に入院させることになりましたので、通知します。

記	
入院を要する者	氏名	ふりがな
年　　月　　日生　　
(　　　　　　歳)　	
	居住地	　	
	身体障害者手帳番号	愛媛県　第　　　　号
　　県(　　年　　月　　日交付)	等級
級　	
障害名	　	
介護等の内容	　	
入院期日	年　　月　　日	入院予定期間	年　月　日まで
(　　　　か月)　	
費用徴収額	円	他法適用関係	生保・国保・健保
年金(　　　　　　　)	
添付書類その他参考事項