様式第１８号（第９条関係）
入院措置委託変更・解除通知書

八社障第　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　様

八幡浜市福祉事務所長　　印　

　身体障害者福祉法第18条第2項の規定による措置を下記のとおり変更・解除しましたので通知します。

記	
ふりがな
氏名	　	男・女	
年　　月　　日生
(　　　　歳)　　	
所在地	　	
入院年月日	年　　　　月　　　　日	
解除・停止又は変更年月日	年　　　　月　　　　日	
停止の期間	　　　　　　年　　月　　日から　　　　　　年　　月　　日まで	
変更の内容	　	
解除・停止又は変更理由