様式第１号（第２条関係）
身体障害者更生指導台帳
フリガナ	　	　	手帳番号	県	号	障害名	　	　種　級	　　年　月　日交付	
氏名	　									
				県	号		　	　種　級	紛・程・破
　　年　月　日交付	
生年月日	　　年　　月　　日生	個人コード	　									
現住所	　　　　　　　　　　　　　　TEL	変更
　・　・	職業	障害程度	　	
			　			
	　　　　　　　　　　　　　　TEL	変更
　・　・				
	　　　　　　　　　　　　　　TEL	変更
　・　・	電話番号		　	
			　			
本籍地	　	変更
　・　・				
	　	変更
　・　・	生活歴
	　	
				　	
前住所	　	変更
　・　・		　	
				　	
転出先	　	変更
　・　・		　	
				　	
保護者	　	続柄	　	職業	　	希望事項	
						　	
世帯の状況	氏名	続柄	職業	摘用	　	
		生年月日			　	
	　	　	　	　	　	
		年　月　日			　	
	　	　	　	　	　	
		年　月　日			　	
	　	　	　	　	　	
		年　月　日			　	
	　	　	　	　	　	
		年　月　日			　	
	　	　	　	　	　	
		年　月　日			　	
	　	　	　	　	　	
		年　月　日			　	
	　	　	　	　	　	
		年　月　日			　	

　	適用年月日	種別	補装具交付状況	交付年月日	交・修	名称	公費負担額	自己負担額	製作業者名	
重心医療	・　　・	　		・　　・	　	　	　	　	　	
年金	・　　・	　		・　　・	　	　	　	　	　	
　	・　　・	　		・　　・	　	　	　	　	　	
手当	・　　・	　		・　　・	　	　	　	　	　	
　	・　　・	　		・　　・	　	　	　	　	　	
　	・　　・	　		・　　・	　	　	　	　	　	
　	・　　・	　		・　　・	　	　	　	　	　	
減免関係	・　　・	バス運賃割引証(有・無)		・　　・	　	　	　	　	　	
　	・　　・	NHK放送受信料(半額・全額)		・　　・	　	　	　	　	　	
　	・　　・	　		・　　・	　	　	　	　	　	
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種別	給付年月日　・	公費負担額	自己負担額	備考		・　　・	　	　	　	　	　	
日常生活用具	　	・　　・	　	　	　		・　　・	　	　	　	　	　	
	　	・　　・	　	　	　		・　　・	　	　	　	　	　	
	　	・　　・	　	　	　		・　　・	　	　	　	　	　	
	　	・　　・	　	　	　		・　　・	　	　	　	　	　	
	　	・　　・	　	　	　		・　　・	　	　	　	　	　	
更生医療	　	・　　・	　	　	　		・　　・	　	　	　	　	　	
	　	・　　・	　	　	　		・　　・	　	　	　	　	　	
	　	・　　・	　	　	　		・　　・	　	　	　	　	　	
障害者支援施設入所状況		・　　・	　	　	　	　	　	
入・退所年月日	施設名	所在地		・　　・	　	　	　	　	　	
　　年　　月　　日入所
　　年　　月　　日退所	　	　		・　　・	　	　	　	　	　	
				・　　・	　	　	　	　	　	
　　年　　月　　日入所
　　年　　月　　日退所	　	　		・　　・	　	　	　	　	　	
				・　　・	　	　	　	　	　	
その他	・　　・	　		・　　・	　	　	　	　	　	
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