様式第６号（第６条関係）
身体障害者死亡通知書

八社障第　　　　号　
年　　月　　日　

　愛媛県知事　様

八幡浜市福祉事務所長　　印　

　下記の者について、　　　　年　　月　　日をもってその死亡が確認されたので、身体障害者福祉法施行令第12条第2項の規定により通知します。

記
	
氏名	　	
居住地	　	
生年月日	　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
手帳番号	　愛媛県

　　　県	号	交付年月日	年　　月　　日	
障害名	　	死亡年月日	年　　月　　日	
（注）当該身体障害者の死亡を確認できる書類等を添付すること。