様式第5号(第5条関係)
身体障害者手帳交付状況台帳
ケース番号	申請書
　受付年月日	障害者氏名	フリガナ	続柄	性別	18歳未満の場合
保護者名	住所	(電話)	生年月日	障害区分	障害名	　進達年月日	交付却下年月日	手帳番号	種	級	変更年月日	変更内容	備考	
										ぼ	平	心	腎	呼	視	聴	言	肢	内										
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	愛媛県	　	　	　	　	　	　	　	
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