様式第１９号（第１０条関係）
費用徴収決定（変更）通知書
八社障第　　　　号　
年　　月　　日　
様
八幡浜市福祉事務所長　　印

　身体障害者福祉法第18条第1項又は第2項の規定による措置に要する費用について、同法第38条の規定に基づきあなたから徴収する額を次のとおり決定（変更）したので通知します。なお、納付方法は、毎月納入通知書を送付しますから、納期限までに納付してください。	
	身体障害者氏名			
	利用サービス名			
	身体障害者費用徴収額	年　　　月から月額　　　　　　　　円		
	理由			
	扶養義務者氏名			
	扶養義務者費用徴収額	年　　　月から月額　　　　　　　　円		
	理由			
	注1　この決定に不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3か月以内に、八幡浜市長に対して審査請求をすることができます(なお、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3か月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると審査請求をすることができなくなります。)。
　2　この決定については、この通知書を受け取った日の翌日から起算して6か月以内に、八幡浜市を被告として(訴訟において市を代表する者は八幡浜市長となります。)、処分の取消しの訴えを提起することができます(なお、この通知書を受け取った日の翌日から起算して6か月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。ただし、注1の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます。