様式第１号（第１１条関係）

地域生活支援サービス事業者登録申請書

年　　月　　日
（申請先）　　　　　　　　　　　（申請者）
八幡浜市長　　　　　　　　　　　所　在　地
名　　　称
代　表　者　　　　　　　　　　　

地域生活支援サービス事業者としての登録について、次のとおり関係書類を添えて申請します。なお、地域生活支援給付費の受領に関しては、利用者との契約に基づき、代理受領を行います。

申請者	フリガナ		
	名　　称		
	主たる事務所の
所在地	〒		

	連絡先	電話番号		FAX番号		
	法人の種類		法人所轄庁		
	代表者	役職		
		氏名		
		住所	〒		

事業所	フリガナ		
	名　　称		
	事業所
の所在地	〒		

	事業の種類		登録申請をする事業の事業開始年月日	
				
（注意）
１　「法人の種類」欄には、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「一般社団法人」
２　「法人所轄庁」欄には、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。
３　「事業所」欄には、今回申請をするものについて必要事項を記載してください。