様式第３号（第１２条関係）

登録事項変更届出書

年　　月　　日
　(届出先)
　　八幡浜市長
所　在　地　　　　　　　　　　　
届出者　名　　　称　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　
　
次のとおり登録を受けた内容を変更しましたので届け出ます。
登録内容を変更した事業所	名称	　	
	所在地	　	
	サービスの種類	　	
変更があった事項	変更の内容	
1	事業所の名称	(変更前)	
2	事業所の所在地		
3	届出者の名称		
4	主たる事務所の所在地		
5	代表者の氏名及び住所		
6	定款・寄附行為等(登録に係る事業に関するものに限る。)		
7	事業所の平面図及び設備の概要		
8	事業所の管理者の氏名及び住所		
9	事業所のサービス提供責任者の氏名、経歴及び住所		
10	事業所のサービス管理責任者の氏名、経歴及び住所		
11	主たる対象者		
12	運営規程	(変更後)	
13	地域生活支援サービス費の請求に関する事項		
14	事業所の種別		
15	併設型における利用定員数又は空床型における当該施設の入所者の定員		
16	協力医療機関の名称及び診療科名並びに当該協力医療機関との契約内容		
17	障害者支援施設等との連携体制及び支援の体制の概要		
18	当該申請に係る事業の開始予定年月日		
19	併設する施設がある場合の当該併設施設の概要		
20	同一敷地内にある入所施設及び病院の概要		
変更年月日	年　　月　　日	
(注意)
　1　該当項目番号に○を付してください。
　2　変更内容がわかる書類を添付してください。
　3　変更の日から10日以内に届け出てください。