様式第４号（第１２条関係）

事業廃止・休止・再開届出書

年　　月　　日
　(届出先)
　　八幡浜市長
所　在　地　　　　　　　　　　　
届出者　名　　　称　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　
　
　次のとおり事業を廃止・休止・再開しますので届け出ます。
廃止・休止・再開
する事業所	名称	　	
	所在地	　	
	サービスの種類	　	
廃止・休止・再開する年月日	年　　月　　日	
廃止・休止する理由		
現に地域生活支援サービスを受けていた者に対する措置（廃止・休止した場合のみ記入してください。）		
休止予定期間	　　年　　月　　日～　　　年　　月　　日	
(注意)
　1　事業の再開に係る届出においては、当該事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態が休止前と異なる場合には、勤務体制・形態一覧表を添付してください。
　2　廃止・休止・再開する10日前までに届け出てください。