様式第3号

退所届

年　　月　　日　

　　八幡浜市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　下記理由のため精神障害者小規模作業所を退所したいので届出をします。

	
退所者氏名	　	
退所年月日	　　　　　　年　　月　　日限り	
退所の理由