様式第1号
一般廃棄物処理手数料減免申請書

年　　月　　日　　

　八幡浜市長　　　　様

申請者 

	住所及び氏名(法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地)	 	

　一般廃棄物処理手数料の減免を受けたいので、次のとおり申請します。

理由

一般廃棄物の種類

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　(注)　これから下の欄は記入しないでください。

当初の手数料	減免額	差引額	
円	円	円	
決定の要旨