様式第3号
年　　月　　日　　

浄化槽清掃業許可申請書

　八幡浜市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　
生年月日(　　年　　月　　日生)　　
電話番号(　　―　　―　　　　)　　

所在地　　　　　　　　　　　　　
営業所　名称　　　　　　　　　　　　　
電話番号(　　―　　―　　　　)　　

　浄化槽清掃業を許可してくださるよう、関係書類を添えて申請します。

(添付書類)
　1　浄化槽管理技術者(清掃業務)の資格を有する旨の証書の写し
　2　法人の場合は、定款の写し、登記事項証明書及び法人市民税の納税証明書
　3　個人の場合は、住民票及び市民税の納税証明書
　4　誓約書(浄化槽法第36条第2号イからニまで及びヘからチまでのいずれにも該当しない旨を誓約する書類)
　5　その他市長の指定する書類
　　・浄化槽清掃設備器材表
　　・従業員名簿
　　・設備器材の所在地附近見取り図
　　・業務経歴書