様式第6号
許可証再交付申請書

年　　月　　日　　

　八幡浜市長　　　　様

申請者 

	住所及び氏名(法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地)	 	

　許可証を亡失(損傷、汚損)したので、次のとおり許可証の再交付を申請します。

許可年月日　　　　　年　　月　　日

許可番号　　八幡浜市指令第　　号

添付書類
　　損傷し、又は汚損した場合にあっては、損傷し、又は汚損した許可証