様式第2号
診療報酬内訳書
年　　月　　日　　

療養取扱機関の所在地及び名称　　　　
所在地　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　
開設者氏名　　　　　　　　　　　
　診療報酬の内訳は、下記のとおりです。
記	入院入院外の別	入院
入院外	
被保険者氏名	　	
診療月	年　　　月　　　分	
保険点数	　	　	千	　	点	　	
保険点数のうち結予等の点数	(結予　34.35　精神　32)	
	　	　	千	　	点	　	
(注)1　「入院、入院外の別」欄は該当するものを○で囲んでください。
　　2　「診療月」欄は暦月で区分して記入してください。
　　3　「保険点数」欄には一部負担金を含めたレセプトの総点数に相当する点数(結予等の点数も算入したもの)を記入するとともに「保険点数」欄の頭数字の上位欄が空白となるとき(10万点未満のとき)は、余白欄を斜線で抹消してください。
　　4　「保険点数のうち結予等の点数」欄は、結核予防法(昭和26年法律第96号)第34条、第35条、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律(昭和25年法律第123号)第32条による公費負担対象点数を再掲し、当該法律を○で囲んでください。
診療報酬内訳書の作成要領
1　被保険者ごとに作成する。
2　暦月を単位として作成する。
3　病院、診療所ごとに作成する。
4　保険者ごとに作成する。
5　入院、入院外ごとに作成する。
6　診療報酬明細書による保険点数のみを記載する。
7　診療報酬内訳書の発行は、診療報酬額判明後とする。