様式第3号
国民健康保険高額療養費貸付金借用書
年　　月　　日　
　八幡浜市長　　　　様	
　	借受金額	000円　　	　	
	条件
借受の	償還期限	国民健康保険法第57条の2の規定に基づく高額療養費の支給日の翌日まで		
		償還方法	一時償還		
　上記のとおり八幡浜市国民健康保険高額療養費貸付規則を遵守の上、借用しました。なお、借用額が高額療養費支給額を超えたときは、その超過額を返納することに同意します。
借受者(世帯主)　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　
氏名