様式第6号
国民健康保険高額療養費受領、貸付金償還通知書
年　　月　　日　
　　　　　　　　　様
八幡浜市長　　　　　　　　印　
　八幡浜市国民健康保険高額療養費貸付規則第4条の規定による　　　　様の　　年　　月診療分医療費に係る貸付金について下記のとおり受領したので通知します。
　なお、高額療養費受領済額と貸付金として返還した額との差額については、高額療養費支給申請書の指定金融口座に　　月　　日までに振込します。
　(別紙納入通知書により納入してください。)
記	
　	高額療養費受領済額　　　　　　①	　　　　　　　　　　　　　　　円	　	
	貸付金償還金　　　　　　　　　②	　　　　　　　　　　　　　　　円		
	差引支給額　　　　　　　　①－②	　　　　　　　　　　　　　　　円		
	差引不足額　　　　　　　　②－①	　　　　　　　　　　　　　　　円		
　	
(現金支給の場合)
領収書
　金　　　　　　　円也
　上記金額を領収しました。ただし、高額療養費支給決定額と高額療養費貸付金償還金との差額として
　　　年　　月　　日
　八幡浜市長　　　　様
借受者(世帯主)　　　　　　
住所　　　　　　　　　　
氏名