様式第7号

国民健康保険高額療養費貸付金借受者変更届

年　　月　　日　

　八幡浜市長　　　　様

借受者(世帯主)　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり借受者の変更がありましたのでお届けします。

記
	
　	変更年月日	年　　月　　日	被保険者(借受者)記号番号	　	　	
	区分	変更前	変更後		
	住所	　	　		
	氏名
(借受者)	　	　		
　	　	　	　		
	変更の理由	　1　世帯主の死亡　2　世帯主の変更　3　世帯の合併
　4　世帯の分離　　5　借受者の住所(氏名)の変更
　6　その他(　　　　　　)		
	(注)　変更の理由欄は該当する事項の数字を○で囲むとともにその他に該当する場合は(　　　)内にその理由を付記すること。