様式第１号
下記金額を貸付けしてよろしいか	　	受付番号	　	
課長	課長補佐	係長	係	担当者		受付年月日	　	
　	　	　	　	　		　	
国民健康保険高額療養費貸付申請書
年　　月　　日　　
　八幡浜市長　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者(世帯主)　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
連絡先　　　―　　　　　　　
　下記のとおり高額療養費貸付金の貸付けを受けたく申請します。なお、申請に当たり、世帯員の住民税の課税状況を担当職員が確認することに同意いたします。
記
保険点数

(A)	結予等の保険点数
(B)	国保給付対象保険点数及び費用額
(A)－(B)　(C)	一部負担金

(C)×0.3(D)	高額療養費支給見込額
(D)－自己負担限度額
(E)　　円	貸付申請額

(F)	貸付決定額

(E)×0.9以内
(G)	
点	点	(　　　　点)
円	円	円	円	※
円	
医療機関の診療を受けた者	被保険者の氏名等	記 号 番 号		
		氏名	　	申請者との続柄	　	
		生年月日	年　　月　　日	性別	男　・　女	
	傷病名	　	
	医療機関	名称	　	
		所在地	　	
	貸付申請に係る診療月	　　　　　　　　年　　　月分	
(注)　1　持参するもの ① 病院等の診療報酬内訳書又はこれに代わる書類
　　　　　　　　　　  ② 国民健康保険の被保険者であることを証する書類
　　　2　※印欄は記入しないでください。
　　　3　診療報酬明細書の保険点数が審査機関等において減点になった場合、貸付額より高額療養費が少なくなることがあります。この場合、貸付額の超過分を市へ返納していただきます。