様式第８号
国民健康保険高額療養費貸付償還台帳
(　　年度)
受付番号	受付年月日	借受者	療養者	貸付申請額	貸付状況	償還状況等	備考	
		被保険者
記号番号	氏名	住所	氏名	借受者との続柄	診療月又は療養期間		貸付年月日	貸付金額	高額療養費支給年月日	高額療養費支給額	貸付金額との過不足額	返還又は支給年月日