記事番号： 1-1258
公開日 2022年08月25日
更新日 2023年03月06日
目次
地域密着型サービス事業所関係
介護給付費算定に係る体制等に関する届出等について
| 様式等 | 形式 | ||
| 1 | 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書及び別表 | Excel | |
| 2 | 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書添付書類一覧 | Excel | |
| 3 | 参考様式1～11 | Excel | |
| 4 | 参考様式12～22（サービス提供強化加算の届出に係る計算シート） | Excel | |
| 5 | 加算の届出時期と算定開始時期 | Excel | |
令和2年度地域密着型サービス事業所における介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算の届出について
| 様式等 | 形式 | |
| 1 | 介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について | |
| 2 | 加算算定対象サービス（別紙1） | Excel |
| 3 | 介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書（別紙様式2-1） 介護職員処遇改善計画書（施設・事業所別個表）（別紙様式2-2） 介護職員等特定処遇改善計画書（施設・事業所別個表）（別紙様式2-3） |
Excel |
| 4 | 別紙様式2の記入例 | Excel |
| 5 | 介護職員処遇改善実績報告書・介護職員等特定処遇改善実績報告書（別紙様式3-1） 介護職員処遇改善実績報告書・介護職員等特定処遇改善実績報告書（施設・事業所別個表）（別紙様式3-2） |
Excel |
| 6 | 別紙様式3の記入例 | Excel |
| 7 | 特別な事情に係る届出書（別紙様式4） | Excel |
令和3年度地域密着型サービス事業所における介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算の届出について
| 様式等 | 形式 | |
| 1 | 計画書届出にかかる事務連絡 | |
| 2 | 介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について | |
| 3 | 別紙1 | Excel |
| 4 | 別紙様式2（介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書）（入力用） | Excel |
| 5 | 別紙様式2（介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書）（記入例） | Excel |
| 6 | 別紙様式3（介護職員処遇改善実績報告書・介護職員等特定処遇改善実績報告書）（入力用） | Excel |
| 7 | 別紙様式3（介護職員処遇改善実績報告書・介護職員等特定処遇改善実績報告書）（記入例） | Excel |
| 8 | 別紙様式4（特別な事情に係る届出書） | Excel |
令和4年度地域密着型サービス事業所における介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算の届出について
| 様式等 | 形式 | |
| 1 | 計画書届出にかかる事務連絡 | |
| 2 | 介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について | |
| 3 | 別紙様式2（処遇改善計画書） | Excel |
| 4 | 別紙様式3（実績報告書） | Excel |
| 5 | 別紙様式4（特別な事情に係る届出書） | Excel |
令和4年度地域密着型サービス事業所における介護職員等ベースアップ等支援加算の届出等について
| 様式等 | 形式 | |
| 1 | 計画書届出にかかる事務連絡 | |
| 2 | 介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等支援加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について | |
| 3 | 令和4年度報酬改定の概要（ベースアップ等支援加算） | |
| 4 | サービスごとの加算率等 | |
| 5 |
別紙3-2（介護給付費算定に係る体制等に関する届出等） |
Excel |
| 6 |
別紙1-3（介護給付費算定に係る体制等状況一覧表） |
Excel |
|
7 |
別紙様式2-1、2-2、2-3、2-4（処遇改善計画書） |
Excel |
| 8 |
計画書記入例 |
Excel |
| 9 |
計画書記入要領 |
|
| 10 |
別紙様式5（特別な事情に係る届出書） |
Excel |
| 11 |
別紙様式4（変更届出書） |
Excel |
| 12 |
別紙様式3（実績報告書） |
Excel |
| 13 |
実績報告書記入例 |
Excel |
令和4年度地域密着型サービス事業所における介護職員処遇改善加算等の実績報告について
※実績報告書はこちらの様式を使用してください。
| 様式等 | 形式 | |
| 1 | 「介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等支援加算に関する基本的な考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」の一部改正について | |
| 2 | 別紙様式3（実績報告書） | Excel |
令和5年度地域密着型サービス事業所における介護職員処遇改善加算等の届出等について
| 様式等 | 形式 | |
| 1 | 計画書届出にかかる事務連絡 | |
| 2 | 介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等支援加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について | |
| 3 | 別紙3-2（介護給付費算定に係る体制等に関する届出書） | Excel |
| 4 | 別紙1-3（介護給付費算定に係る体制等状況一覧表） | Excel |
| 5 |
別紙様式2（処遇改善計画書） |
Excel |
| 6 |
（記入例）別紙様式2（処遇改善計画書） |
Excel |
|
7 |
別紙様式3（実績報告書） |
Excel |
| 8 |
（記入例）別紙様式3（実績報告書） |
Excel |
| 9 |
別紙様式4（変更届出書） |
Excel |
| 10 |
別紙様式5（特別な事情に係る届出書） |
Excel |
| 様式等 | 形式 | ||
| 1 | （第1号様式）指定地域密着型サービス事業、所指定地域密着型介護予防サービス事業所指定（更新）申請書 | Word | |
| 2 | （付表1-1）夜間対応型訪問介護事業の指定に係る記載事項 | Excel | |
| 3 | （付表1-2）夜間対応型訪問介護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 | Excel | |
| 4 | 指定申請に係る添付書類一覧（夜間対応型訪問介護） | Word | |
| 5 | （付表2-1）認知症対応型通所介護事業所（介護予防含む）の指定に係る記載事項（単独型・併設型） | Excel | |
| 6 | （付表2-2）認知症対応型通所介護事業所（介護予防含む）の指定に係る記載事項（共用型） | Excel | |
| 7 | （付表2-3）認知症対応型通所介護事業所（介護予防含む）を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 | Excel | |
| 8 | 指定申請に係る添付書類一覧（認知症対応型通所介護（介護予防含む）） | Word | |
| 9 | （付表3-1）小規模多機能型居宅介護事業所（介護予防含む）の指定に係る記載事項 | Excel | |
| 10 | （付表3-2）小規模多機能型居宅介護事業所（介護予防含む）を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 | Excel | |
| 11 | 指定申請に係る添付書類一覧（小規模多機能型居宅介護（介護予防含む）） | Word | |
| 12 | （付表4）認知症対応型共同生活介護事業所（介護予防含む）の指定に係る記載事項 | Excel | |
| 13 | 指定申請に係る添付書類一覧（認知症対応型共同生活介護（介護予防含む）） | Word | |
| 14 | （付表5）地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項 | Excel | |
| 15 | 指定申請に係る添付書類一覧（地域密着型特定施設入居者生活介護） | Word | |
| 16 | （付表6）地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項 | Excel | |
| 17 | 指定申請に係る添付書類一覧（介護老人福祉施設入所者生活介護） | Word | |
| 18 | （付表7-1）定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項 | Word | |
| 19 | （付表7-2）定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 | Word | |
| 20 | 指定申請に係る添付書類一覧（定期巡回・随時対応型訪問介護看護） | Word | |
| 21 | （付表8）看護小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項 | Word | |
| 22 | 指定申請に係る添付書類一覧（複合型サービス） | Word | |
| 23 | （付表9-1）地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所の指定に係る記載事項 | Word | |
| 24 | （付表9-2）地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所の指定に係る記載事項 | Word | |
| 25 | 指定申請に係る添付書類一覧（地域密着型通所介護） | Word | |
| 26 | （参考様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 | Excel | |
| 27 | （参考様式2）管理者経歴書 | Word | |
| 28 | （参考様式3）平面図 | Excel | |
| 29 | （参考様式4）居室面積一覧表 | Excel | |
| 30 | （参考様式5）設備・備品等一覧表 | Word | |
| 31 | （参考様式6）夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先 | Word | |
| 32 | （参考様式7）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | Word | |
| 33 | （参考様式8）サービス提供実施単位一覧表 | Word | |
| 34 | （参考様式9-1）介護保険法第78条の2第4項各号の規定に該当しない旨の誓約書 | Word | |
| 35 | （参考様式9-2）介護保険法第78条の2第4項各号及び第115条の12第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書 | Word | |
| 36 | （参考様式9-3）介護保険法第115条の22第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書 | Word | |
| 37 | （参考様式10）当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 | Word | |
| 38 | （参考様式11）運営推進会議の構成員 | Word | |
| 39 | （第2号様式）変更届出書 | Excel | |
| 地域密着型サービス変更届添付書類一覧 | |||
| 40 | （第3号様式）廃止・休止・再開届出書 | Excel | |
| 41 | （第4号様式）指定辞退届出書 | Excel | |
| 42 | 役員等名簿（管理者含む）の電磁ファイル | Excel | |
| 43 | 職種別研修修了者確認表 | Excel | |
業務管理体制の整備について
| 様式等 | 記載例 | 形式 | |
| 1 | （様式第1号）介護保険法第115条の32第2項（整備）又は第4項（区分の変更）に基づく業務管理体制に係る届出書 | Word | |
| 2 | （様式第2号）介護保険法第115条の32第3項に基づく業務管理体制に係る届出書（届出事項の変更） | Word | |
居宅介護支援事業所関係
訪問介護（生活援助中心型）が基準回数以上となるケアプランの届出
| 様式等 | 形式 | |
| 訪問介護（生活援助中心型）が基準回数以上となるケアプランの届出について（取扱い） | ||
| 訪問介護（生活援助中心型）が基準回数以上となるケアプラン届出書兼理由書 | Excel | |
特定事業所集中減算
| 様式等 | 形式 |
| 居宅介護支援費の算定に関する特定事業所集中減算の取扱いについて | Word |
| 特定事業所集中減算様式集（様式1,2） | Excel |
| 特定事業所集中減算様式集（参考様式：理由書） | Word |
事業所共通（指導監査関係）
指定基準等自己点検表
| サービス種類 | 形式 | ||
| 1 | 地域密着型通所介護 | Excel | |
| 2 | （介護予防）認知症対応型通所介護 | Excel | |
| 3 | （介護予防）小規模多機能型居宅介護 | Excel | |
| 4 | （介護予防）認知症対応型共同生活介護 | Excel | |
| 5 | 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 | Excel | |
| 6 | 介護予防支援 | Excel | |
各種加算等自己点検表
| 居宅介護支援 | 形式 | ||
| 1 | 居宅介護支援 | Excel | |
| 地域密着型サービス | 形式 | ||
| 1 | 地域密着型通所介護 | Excel | |
| 2 | 認知症対応型通所介護 | Excel | |
| 3 | 小規模多機能型居宅介護 | Excel | |
| 4 | 認知症対応型共同生活介護 | Excel | |
| 5 | 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 | Excel | |
| 介護予防地域密着型サービス | 形式 | ||
| 1 | 介護予防認知症対応型通所介護 | Excel | |
| 2 | 介護予防小規模多機能型居宅介護 | Excel | |
| 3 | 介護予防認知症対応型共同生活介護 | Excel | |
| 介護予防支援 | 形式 | ||
| 1 | 介護予防支援 | Excel | |
| 様式等 | 記載例 | 形式 | ||
| 1 | 介護保険サービス事業者の実地指導に係る改善報告書（様式第2号別紙） | - | Word | |
| 2 | 介護報酬確認表（様式第3号の1） | Excel | ||
| 3 | 介護報酬確認表（様式第3号の2） | Excel | ||
| 4 | 介護給付費返還同意書（様式第4号） | - | Word | |
| 5 | 勧告事項改善報告書（様式第6号別紙） | - | Word | |
| 6 | 命令事項改善報告書（様式第7号別紙） | - | Word | |
事業所共通（事故報告関係）
介護事業所で事故が発生した場合は、下記の報告書様式をメールで提出してください。
| 様式等 | 形式 | |
| 1 | 介護保険施設等における事故の報告様式等について | |
| 2 | 事故報告書様式（事業者→八幡浜市） | Excel |
事業所共通（その他届出）
居宅サービス計画作成の依頼・変更及び認定資料の公開請求
居宅サービス計画の作成を依頼する場合又は依頼している事業所を変更する場合、及び介護サービス計画の作成又は介護保険施設入所判定に資するために、要介護認定等に関する情報を請求される場合は、次の様式で申請してください。
| 様式等 | 形式 | ||
| 1 | 居宅（介護予防）サービス作成依頼（変更）届出書 | Excel | |
| 2 | 「確約書」及び「保有個人情報外部提供申請書」の提出について | ||
| 3 | 介護サービス事業者からの資料開示請求等に関するQ&A | ||
| 4 | 要介護認定資料開示請求書（事業者用） | Excel | |
| 5 | 確約書 | Excel | |
| 6 | 保有個人情報外部提供申請書 | Word | |
| 7 | 保有個人情報外部提供申請書（記入例） | ||
| 8 | 介護保険サービス事務手続き等代行に関する同意書 | Excel | |
| 9 | 同意書（福祉用具購入費及び住宅改修費の残額等照会用） | Word | |
| 様式等 | 記載例 | 形式 | ||
| 1 | 入居・退居連絡票 | - | Excel | |
| 2 | 介護給付費過誤依頼書 | Excel | ||
要介護認定における医療機関通知関係
| 様式等 | 形式 | |
| 1 | 要介護認定における「認定調査票記入の手引き」、「主治医意見書記入の手引き」及び「特定疾病にかかる診断基準」について | |
| 2 | 要介護認定における手引き等について（課長通知） | |
| 3 | 主治医意見書（OCR用） | |
介護保険最新情報
介護保険最新情報については下記バナー（WAMNET）からご覧ください。
関連リンク
- 経済産業省（製品安全ガイド）<外部リンク>
- 愛媛県保健福祉部（介護保険）<外部リンク>
- 厚生労働省（介護・高齢者福祉）<外部リンク>
- WAMNET<外部リンク>
この記事に関するお問い合わせ
市民福祉部 保健センター
郵便番号：796-0010
住所：愛媛県八幡浜市松柏乙1101
TEL：0894-24-6626
FAX：0894-24-6652
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